Porod

PÔROD (PARTURICE)

Porod je okamžik, kdy plod vydává signál o své připravenosti ukončit nitroděložní a začít mimo děložní život. V důsledku omezeného nitroděložního prostoru se uvolňují stresové hormony a dochází k porodu plodu. Fyziologický porod (partus maturus) nastává mezi 58. - 65. dnem gravidity, kdy je plod donošený. Začne-li porod před 58. dnem, jde o předčasný porod (partus praematurus) a plod je nedonošený. Předčasně narozené štěňata můžeme umístit do inkubátoru a tím podpořit jejich termoregulaci, dýchání a vývoj, ale tato možnost je ve veterinární medicíně velmi vzácná. Začne-li porod mezi 66. - 70. dnem, jde o opožděný porod (partus serotinus).

Podle toho, kolik má fena za sebou porodů, rozeznáváme: 

  • nerodička (nullipara) je fena, která dosud ještě nerodila
  • prvorodička (primipara) je fena, která rodí poprvé
  • druhorodička (sekundipara) je fena, která rodí podruhé 
  • vícerodička (multipara) je fena, která rodila vícekrát.

Rozeznáváme 4 období vztahující se k porodu:

1. Antepartální (predporodní) období je období před porodem 

2. Peripartální období je období těsně před, během a po porodu 

3. Intrapartální období je období během porodu

3. Postpartální (poporodní) období je období po porodu (puerpérium, šestinedělí u žen). 

Štěňata se rodí neosrstěná, slepá, zuby nemají prořezány, nemají vyvinutou termoregulaci a bez rodičovské péče hynou (altriciální novorozenci). 


S blížícím se termínem porodu můžeme u feny pozorovat zvětšení mléčné žlázy, které je evidentní u většiny fen 3 - 4 dny před porodem. Mléčná žláza začne tvořit mlezivo (kolostrum). V posledním týdnu gravidity dochází k uvolnění pánevních vazů a břišních svalů, což způsobí pokles břicha. Vulva se začíná zvětšovat a vylučovat mukózní, viskózní hlen, který může být přítomen již od 30. dne březosti a jeho množství se s blížícím porodem zvyšuje.

Dochází ke změně tělesné teploty. Ke konci těhotenství se teplota u feny zvyšuje, před porodem klesá a při porodu se v důsledku svalových kontrakcí opět zvyšuje. Indikátorem blížícího se porodu je pokles rektální teploty (teploty měřené v konečníku) o 1 - 2 ° C na cca 37,1 ° C (rozsah 36,7 ° - 37,8 ° C) pozorovaný u většiny fen 8 - 24 hodin před porodem v důsledku vymizení progesteronu. Feny vstupují do I. fáze porodu do 24 hodin od poklesu sérového progesteronu na méně než 2 - 5 ng / ml, což se vyvíjí ve spojení se zvýšenými cirkulujícími prostaglandiny a je často spojeno s přechodným poklesem tělesné teploty

Kdalším příznakům blížícího se porodu patří změna chování feny, která se může objevit 48 hodin před porodem. Fenka může častěji močit, zvýšit příjem tekutin, snížit příjem krmiva, stavět hnízdo či vyhledávat majitele. Fenka je s postupující graviditou klidnější a méně pohyblivá, ale před porodem se stává neklidnější, hlavně 12 hodin před porodem. Fenka se může častěji čistit, olizovat vulvu, sténat či výt. 1 - 3 hodiny před porodem fena vyhledává samotu, často polyká a vykazuje příznaky břišní (abdominální) bolestivosti.

Porod je indukovaný produkcí adrenálního kortikotropinu v nadledvinách štěňat a zastavením sekrece progesteronu u feny. Progesteron, který udržoval graviditu, začne klesat. Estrogen se začne zvyšovat a způsobí vylučování kortizolu z kůry nadledvinek plodů a vylučování kontraktilních proteinů ve svalových buňkách dělohy feny. Hormon relaxin spolu se zvyšujícími se estrogeny v pozdní graviditě zapříčiní uvolnění vazů a pánevní spony a zprůchodní a rozšíří pánevní dutinu. Prostaglandin 2 alfa (PGF2α) napomáhá roztažení děložního čípku a vyvolává zánik žlutého tělíska a snížení progesteronu. Zvyšuje také kontraktilitu dělohy, zatímco estrogen zvyšuje intenzitu kontrakcí dělohy, což napomáhá při vypuzení plodu. Prostaglandin 2 alfa také zvyšuje citlivost dělohy na oxytocin, který podporuje kontrakce svalů během vypuzoání plodů. Přítomnost plodu v pánevních porodních cestách způsobí uvolnění oxytocinu. Kontrakce břišních svalů jsou podobné křečím a spolu s uvolněním pánevních vazů, pánevní spony a roztažením (dilatací) děložního čípku umožňují vypuzení plodu. Kontrakce dělohy mohou napomáhat plodu zaujmout vhodnou polohu na přechod přes porodní cesty.

U feny je pánev poměrně krátká a její spodina se kaudálním směrem rozšiřuje. Boční stěny pánevní dutiny tvoří z větší části poddajné pánevní široké vazy. Pokud jde o utváření pánevního vchodu, existují plemenné rozdíly. U krátkonohých plemen má pánev tvar příčně položeného oválu. Hlavička štěňat není úplně zkostnatělá a může se při porodu přizpůsobit rozměrům pánve. Plody se často rodí v plodovém obalu, v poloze podélné přední (70 %), přičemž podložení hrudních končetin je fyziologické, nebo v poloze podélné zadní (30 %).


Při porodu rozeznáváme 3 fáze, fázi otevírací a 2 fáze, které se mohou vzájemně překrývat, fázi vypuzení plodu a fázi vypuzení placenty.

1. FÁZE OTEVÍRACÍ

Trvá 12 - 24 hodin a je to doba od objevení prvních stahů (kontrakcí) dělohy až po zcela otevření porodních cest a roztažení (dilataci) děložního čípku. U zkušenější fen je obvykle kratší, u prvorodiček a nervózních fen trvá déle.

Zyšujíci se frekvence a intenzita stahů dělohy přispívá k otevírání děložního čípku a vtlačení plodu do čípku. Vulva se prodlužuje a měkne. Dochází ke změnám v pozici plodů, kteří se začnou připravovat na porod. Štěně sestupuje přes krček do cervikálního kanálu, kde ho můžeme palpačně vyhmatat prstem vsunutým do vulvy. 

Chování: Fenka může být neklidná, může začít vyhledávat vhodné místo na porod a hnízdit. Můžeme u ní pozorovat zvýšenou frekvenci pulsu a dechu, ztížené dýchání. Často odmítá krmení a někdy může i zvracet. 

Stahy: Přítomny jsou stahy dělohy. Břišní (abdominální) stahy nejsou ještě viditelné

Výtok: Vaginální výtok je čirý a vodnatý.


2. FÁZE VYPUZOVACÍ (FÁZE VYPUZENÍ PLODU)  

Je doba od vypuzení (expulze) jednoho štěňata k vypuzení dalšího štěňata, která trvá 10 minut až 2 hodiny na začátku porodu a která se může prodlužovat na 3 hodiny ke konci porodu, a doba od vypuzení prvního štěňata k vypuzení posledního štěňátka ve vrhu, která může trvat 1 hodinu, ale i více než 24 hodin, to závisí na počtu štěňat. Čím vyšší je počet štěňat, tím déle trvá.

Štěně se může narodit v neporušených plodových obalech nebo může dojít k jejich prasknutí. Při vypuzování plodu prochází porodními cestami nejprve alantochóriový obal, po jeho prasknutí se objevuje plodová voda a po něm následuje amniový obal s plodem. Fenka každé štěně energicky olíže, aby odstranila plodové obaly z jejich obličeje a stimulovala dýchání.

Chování: Fenka může mezi porody jednotlivých štěňat odpočívat (1 - 2 hodiny), hnízdit nebo se starat a očišťovat novorozené štěňata. Fenka může měnit polohy, např. z lehu do stoje a naopak, ale většinou leží na boku.

Stahy: Přítomny jsou silné břišní (abdominální) stahy, které spolu se stahy dělohy umožňují vypuzení plodu.

Výtok

Normální výtok je 
- jasný, serózní: barva plodové vody po přetržení plodových obalů
- krvavý (hemoragický): normální v malých množstvích v důsledku drobných poranění dělohy nebo vagíny nebo při oddělení placenty od dělohy
- zelený: barva lochii nebo pigmentu uteroverdin, jehož zabarvení způsobuje hemochlorín, který se uvolňuje při odlučování placenty z hematomu dělohy nebo když se štěně oddělí od placenty a štěně již nemá přívod kyslíku od matky

Abnormální výtok je
- krvavý (hemoragický): nebezpečný v hojném množství, může být v důsledku velkého poranění porodních cest nebo při výskytu koagulopatie (zvýšená krvácivost způsobená nedostatkem nebo poruchou koagulačních faktorů)
- žlutýzelený: když dojde k hypoxii (nedostatku kyslíku) u plodu, zvýší se peristaltika střev a uvolní se anální svěrač, což vede k úniku mekonia a k žluto zelenému zabarvení plodové vody, plod může plodovou vodu zakalenou mekoniem vdechnout (syndrom aspirace mekonia), to poškozuje plicní tkáň a klinicky se projevuje jako respirační tíseň plodu
- hnisavý (purulentnísanguinopurulentní): často doprovázený horečkou, nastává, když je děloha infikována např. při metritide, vaginitide, pyometre

Objeví-li se žluto zelený výtok, ale štěně nevíte vyhmatat ve vagíně prstem vsunutým přes vulvu, nebo jej víte vyhmatat, ale fenka má slabé kontrakce, okamžitě vyhledejte veterinárního lékaře. 


3. FÁZE PLACENTÁRNÍ (FÁZE VYPUZENÍ PLACENTY) 

Je doba od vypuzení plodu po vypuzení plodových obalů a placenty a trvá 5 - 15 minut. Po vypuzení štěňata může následovat vypuzení jeho placenty nebo se to může překrývat s vypuzením dalšího štěněte (štěně - štěně - placenta - štěně - placenta - placenta). Na konci porodu musí být počet placent stejný jako počet narozených štěňat.

Při vypuzení placenty se zmenšuje námaha feny. Oddělení placenty od stěny dělohy je u feny doprovázeno mírným krvácením, které vzniká obnažením cév endometria. Krvácení není velké, protože kontrakce dělohy jsou silné a vyvolávají kompresi cév nebo jsou cévy uzavřeny vznikem trombu. Fenka překousnutím nebo majitel odstřižením a podvázáním pupečníku odděluje štěně od placenty. Fenka může placentu sežrat. Při pozření většího množství placent se může u feny objevit průjem.

Během porodu mohou být pozorovány komplikace, které se projevují prodlužováním každé porodní fáze. V případě prodloužení porodu nad fyziologickou délku se může objevit dystokie se zvýšeným rizikem mrtvě narozeného štěněte. Nicméně prodloužení porodu nad fyziologické prahy vede u novorozence k nízké vitalitě, nízké tělesné teplotě a dlouhodobým neurologickým poruchám. Nadměrné zpoždění poskytnutí pomoci při porodu často situaci zhorší, může poškodit matku a způsobit smrt plodu. Problémy vyskytující se při porodu se nazývají dystokie. 

Indikátory pro monitorování plodů během porodu pomocí transabdominální ultrasonografie jsou následující:

  • feny s předchozí anamnézou dystokii nebo obstrukcí reprodukčního traktu
  • nepodařilo se zahájit porod do 65. dne gravidity
  • 1. fáze porodu je delší než 24 hodin od poklesu rektální teploty
  • fena se zjevnou bolestí (např. pláč, olizování nebo kousání vulvy)
  • silné břišní kontrakce trvající 1-2 hodiny bez vypuzení plodu
  • interval mezi štěňaty delší než 2 hod při viditelných silných kontrakcích
  • interval mezi štěňaty delší než 4 hodiny bez přítomnosti kontrakci
  • 2. a 3. fáze porodu trvá více než 12 - 24 hodin (závisí na velikosti vrhu)
  • neobvyklý vaginální výtok, např. tmavě zelená plodová voda bez vypuzení plodu (štěně se oddělilo od placenty, fetální tíseň), žluto zelené zbarvení plodové vody (štěně vyloučilo mekonium, fetální tíseň), krvavý výtok v hojném množství (velké poranění porodních cest, koagulopatie), hnisavý výtok (onemocnění dělohy)
  • při porodu umírajícího nebo mrtvě narozeného štěněte
  • při příznacích onemocnění nebo intoxikace u feny

POLOHY PLODU



DYSTOKIE (ZTÍŽENÝ POROD)

Dystokie označuje abnormální nebo ztížený porod a může být způsobena ze strany matky (uterine inertia, anomálie nebo nedostatečná velikost porodních cest), plodu (nadměrná velikost plodu, anomálie, abnormální orientace při vstupu plodu do porodního kanálu, t.j. malpozice, malposturace), kombinací obou nebo ze strany veterinárního lékaře / chovatele. Klinicky je nejčastější příčinou dystokie uterine inertia (slabé porodní stahy), která vzniká po vypuzení jednoho nebo více plodů (sekundární inertia).

Ztížený porod ze strany matky (dystocia materna)

  • slabé porodní stahy (uterina inertia)
    - primární inertia: malý počet plodů, mrtvý plod, nadměrné roztažení dělohy, nadváha, velká pracovní zátěž na konci gravidity, hypokalcémie + hypoglykémie, bolest svalů, hernie, celkové onemocnění
    - sekundární inertia: nejčastěji ve 2. fázi porodní
  • abnormální kontrakce (2 plody v porodních cestách)
  • nedostatečná činnost břišních stahů: věk, bolest, hernie, velmi převislé břicho
  • obštrukční dystokie: vrozený defekt, fibróza, absces, prolaps, nádor na vulve nebo v pochvě, ruptura, dislokace (torze) dělohy, nedostatečně otevřený čípek dělohy, úzké porodní cesty

Ztížený porod ze strany plodu (dystocia fetalis) 

  • monštrá: hydrocephalus (zvýšené množství mozkomíšního moku v CNS), anasarca (povšechná vodnatelnost a prosáknutí tkání vodou)
  • mrtvy plod
  • velký plod - relativně, absolutně, váha štěňat malých plemen je 4 - 8 % váhy matky
  • nepravidelné uložení plodu: příčná poloha (nejčastější, je-li ve vrhu jen 1 plod), lateroflexie, ventroflexie nebo retroflexie hlavičky (u malých plemen se dá manuálně pomoci), nepravidelné držení končetin (u velkých plodů v poloze podélné zadní)

Ztížený porod ze strany veterinárního lékaře / chovatele (dystokia iatrogénní) 

  • předčasná porodnická pomoc
  • aplikace uterotonik ve vysokých dávkách

1. VYŠETŘENÍ

Při ztíženém porodu veterinární lékař potřebuje vědět:

- plemeno (velikost) feny
- datum krytí
- den gravidity
- problémy během gravidity (onemocnění, léky)
- diagnostika gravidity (ve kterém dny březosti, kolik plodů)
- průběh porodu (čas, síla stahů, charakter výtoků, počet narozených štěňat, intervaly mezi štěňaty, předchozí vyšetření)
- předchozí vrhy feny (průběh gravidity a porodu)

Veterinární lékař vyšetřuje:

- trias (počet dechů, tepů a tělesná teplota) 
- čas kapilárního plnění na sliznicích (CRT, capillary refill time)
- palpace břicha (zjištění plodu, placenty)
- vyšetření vulvy (výtok, krvácení)
- vaginální vyšetření (kluzkost, prostornost, drážditeľnosť, průchodnost porodního kanálu, přítomnost a uložení plodů, přítomnost plodových obalů), vaginoskope (otevření čípku, porušení plodových obalů)
- USG (počet a životaschopnost plodů, kontrakce dělohy), RTG (poloha, velikost a počet plodů)

2. TERAPIE

Pro stanovení vhodné terapie musí být stanovena příčina dystokie a musí být posouzen stav feny. Včasná intervence je zásadní pro optimální přežití plodů a matky. 

  • Manuální: repozice a vybavení plodů v porodních cestách pomocí prstů při neobštrukční dystokii
  • Medikamentózní: antiprogestin, oxytocin, glukonát vápenatý, roztok dextrózy

Může být provedena, když je stav matky a plodů stabilní, je-li správné umístění plodu a když není žádná obstrukce. Nejefektivnější čas na léčbu je předtím než se kontrakce úplně zastaví. 

Indukce porodu byla účinná při podávání antiprogestinu (aglepristone 15 ml/kg) a oxytocínu (podávaný během 4 hodin v sériích). Antiprogestín inhibuje produkci progesteronu, který je zodpovědný za udržení gravidity, což vede k přerušení gravidity. Oxytocin se aplikuje k indukci děložní činnosti, stimulaci slabých kontrakcí a při děložní hypotoniiatonii (snížený tonus až ztráta napětí tonu svalů dělohy) při dostatečně otevřeném děložním čípku, když nejsou abnormality v porodních cestách a není disproporce mezi plodem a porodními cestami. Porody začaly 32 ± 4 h od podání injekci antiprogestinu a trvaly 5 ± 2 h. Míra přežití novorozenců byla normální. Není jasné, zda tato metodika hraje roli v jinak normálně postupující (progredující) gravidite. To by pravděpodobně mohlo předurčit porodní časy, které nastanou v době nejvhodnější pro sledování porodního a novorozeneckého stavu.

Glukonát vápenatý se podává, když jsou kontrakce dělohy neúčinné nebo slabé, protože zvyšuje sílu kontrakcí dělohy, lze podat i tehdy, pokud existuje podezření na hypokalcémii (nízká koncentrace vápníku v krvi). Roztok dextrózy lze podat i tehdy, pokud existuje podezření na hypoglykémii (nízká koncentrace krevního cukru glukósy). Pokud nenastane žádná odpověď na léčbu a je zjevná fetální tíseň (přetrvávající bradykardie), je třeba provést císařský řez.

  • Chirurgická: císařský řez 

Je indikován při

- obstrukční dystokii
- dystokii doprovázenou šokem nebo systémovým onemocněním
- primární slabé porodní stahy (primární inertia) až atónie (žádné stahy)
- dlouhodobé aktivní kontrakce bez vypuzení plodu
- vyčerpanost feny
- v případě selhání manuální terapie (nereponovatelný plod) nebo medikamentózní terapie.

Je důležité zvolit vhodnou volbu anestetického protokolu, břišního přístupu, umístění děložních řezů a léčby pooperační bolesti.

UTERINE INERTIA (slabé porodní stahy)

  • Primární inertia

Primární inertia je, když jsou částečně nebo zcela vymizelé kontrakce dělohy na vypuzení normálního plodu přes neporušené porodní cesty.

Příčinou může být

- predispozice v chovu
- velký vrh, který přetěžuje dělohu
- malý vrh, který nestimuluje dělohu dostatečně
- mrtvé (abortované) štěně, které nestimuluje dělohu dostatečně
- malé plody, které nevyvinou dostatečný tlak na stěny dělohy a čípek ke spuštění Fergussonovho reflexu
- systémové onemocnění, septikémie
- obezita a nedostatek pohybu
- hypokalcémie

Fergussonův reflex je vyvolán buď tlakem hlavičky štěňátka nebo tlakem prstu na krček dělohy během porodu, což způsobí uvolnění oxytocinu, který podporuje kontrakce dělohy. Ochablost přední stěny pochvy a neschopnost stimulovat reflex mohou naznačovat přítomnost uterine inertia. Uvolnění oxytocinu podporuje i sání narozených štěňat z mléčné žlázy.

  • Sekundárí inertia

Svaly dělohy se stávají vyčerpány po prodloužené (prolongované) kontrakci proti obštruovanému nebo nadměrně velkému plodu nebo během porodu velkého vrhu. Obvykle je přítomna subklinické hypokalcémii a (nebo) hypoglykémie.

Paplačné vyšetření může pomoci identifikovat plod v porodním kanálu. Digitální vyšetření vaginy také umožní vyhodnotit děložní a vaginální tonus. Nedostatek odpovědi na tlak ve vagíně indikuje nedostatek Fergusonová reflexu a přítomnost uterine inertia. Ultrazvuk pomůže posoudit životaschopnost plodu (srdeční ozvy plodu). Pro stanovení počtu a velikosti plodů lze použít radiografii. 

Je-li fena v dobrém stavu s normálně velkými štěňátky a bez obstrukce, může se podat oxytocin. Glukonát vápenatý nebo roztok dextrózy lze podat i tehdy, pokud existuje podezření na hypokalcémii nebo hypoglykémii. Řez císařským řezem je indikován, pokud není odpověď na oxytocin, nebo pokud jsou plody příliš velké na vaginální porod.

SEGMENTALNI APLAZIE
Segmentální aplazie dělohy je u psů vzácným stavem a nastane, když část dělohy není úplně formována, t.j. slepý váček zůstal v proximálním děložním rohu. Když je nalezen, je nejčastěji vidět v pravém rohu u WHWT. Většina veterinářů to pozná jako "nemoc bílých jalovic", ekvivalent u skotu. Diagnóza může být pomoci ultrazvuku při hodnocení feny z hlediska neplodnosti nebo pyometry nebo při rutinní ovariohysterektomii nebo C-řezu. Postižený roh může obsahovat hromadění mukoidní tekutiny. Opačný roh je obvykle normální. Léčba je úplná ovariohysterektomie u nechovné feny nebo unilaterální ovariohysterektomie u feny s reprodukčním potenciálem. Feny lze úspěšně krýt po jednostranné ovariohysterektomii. 


CISÁRSKY REZ (C-sekce) 

Císařský řez se provádí buď při výskytu komplikací během fyziologického porodu nebo je indikován v případě feny, která nedokáže přirozeně porodit štěňata (např. u brachycefalických plemen), při fetální tísni nebo prodloužené gravidite.

Intervence mohou zahrnovat
- plánované císařské řezy (např. u brachycefalických plemen)
- terapeutické císařské řezy (při fetální tísni, prodloužené gravidite nebo mateřské dystokiii

Volba císařského řezu může zahrnovat brachycefalické plemeno nebo fenu s přerostlými plody, s anamnézou dystokie v minulosti nebo nadměrnou časnou novorozeneckou ztrátou štěňat. Vyšetření předporodního progesteronu s očekávaným poklesem může být důležitým nástrojem při řízení možná-prodloužené gravidity a načasování volitelných císařských řezů, zejména u fen, u nichž nebyl určen den vzestupu preovulačního progesteronu (LH vlny).

Nedávné a probíhající klinické studie naznačují, že výsledky císařských řezů lze zlepšit poskytnutím přístupu fen ke 100 % kyslíku před a během chirurgického zákroku ke zlepšení fetální povrchově aktivní látky (fetal sufractant) a snížení neonatální hypoxieanoxie (nedostatek až nepřítomnost kyslíku), bez ohledu na to, zda je primární anestézie injekcí nebo plynem. Kyslík lze poskytnout nejprve maskou a poté intubací.

Mnoho klinik rutinně podává dávky kortikosteroidu (např. dexamethasonu) 8 - 24 hodin před volitelným císařským řezem a před operací v případech vyžadujících okamžitý zásah. Steroidní funkce zvyšují nebo vyvolají produkci plicního surfaktantu a kardio-pulmonální a jiné maturační změny spojené s mechanismy normálního porodu. 


KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE (CPR) ŠTĚŇAT PO PORODU

Veterinární nemocnice Ryan na Pensylvánské univerzite vytvořila novorozeneckou resuscitační formu podobnou Apgar skóre, která hodnotí srdeční frekvenci, respirační úsilí, barvu sliznice, spontánní aktivitu a svalový tonus, sací reflex a lumbosakrální stimulaci u štěňat. Novorozencům je přiděleno skóre od 0 do 2 pro každý parametr s možným maximálním skóre 12. Hodnocení také zvažuje provedené zásahy, včetně kyslíkové terapie, dýchaní pomoci ventilátoru, akupunktury, kompresí hrudníku, použití doxapramu a podávání dextrózy a tekutín.

Fetální deprese při dystokii a císařském řezu má dvě primární příčiny:
- hypoxie
- deprese způsobená anestetiky podávanými matce.

Obě mohou být při císařském řezu minimalizována správným anestetickým postupem, avšak i za nejlepších okolností se rodí depresivní novorozenci. Srdeční frekvence, respirační frekvence a pohyb štěněte jsou pomalé, co je pravděpodobně ochrannou reakcí na nízký kyslík. Tato kompenzační reakce umožňuje novorozenci přežít v hypoxickém stavu o něco větší čas.

Resuscitační strategie pro novorozence se zaměřuje na jejich udržování v teple a na pomoc při dodávaní kyslíku do hypoxických tkání pomocí metod, které podporují plicní ventilaci a oxygenaci. Často se léky na zvýšení srdeční frekvence a vitality při resuscitaci podávají příliš brzy, což neumožňuje dostatek času na adekvátní ventilaci a okysličení tkáně bez léku. Účinky opioidů podávaných matce by měly být po porodu zvrácené podáním naloxonu sublingávlne (pod jazyk) novorozencům, pokud jsou štěňata pomalá, aby začaly dýchat, pohybovat se a vokalizovat samy. 

Optimální neonatální resuscitaci (v případě potřeby po porodu nebo císařském řezu) třeba zahájit, není-li přítomno dýchání, vokalizace a pohyb štěněte během 1 minuty po narození a zahrnuje hmatovou (taktilní) stimulaci dýchání a udržování nebo zlepšování ventilace (proudění vzduchu do plic a ven), oxygenace (okysličení) a tělesné teploty. 

Spontánní dýchání by mělo být identifikováno pozorováním hrudní stěny, poslechem stetoskopem, fonendoskopem nebo při vokalizaci. Spontánní dýchání a vokalizace při narození jsou pozitivně spojeny s přežitím štěňat do 7 dnů věku.

  • DÝCHANÍ

Dýchací cesty zprůchodnime pomocí injekční stříkačky nebo balónku na odsávaní k odstranění hlenu a tekutiny z nosu, úst a hltanu (obrázek 5). V některých zemích je k dispozici proprietární aspirační / resuscitační zařízení, které čistí dýchací cesty a stimuluje dýchací reflex.  

Během normálního vaginálního porodu je hrudník novorozence stlačen, vytlačuje tekutinu z dýchacího traktu a stimuluje první dech prostřednictvím zpětného pohybu stěny hrudníku. K tomu nedochází během císařského porodu, proto by se ihned po porodu měly plodové obaly odstranit, pupeční šňůra sevřít a přerušit a novorozenec silně otřít čistými ručníky, aby se podpořilo dýchání (obrázek 4). Stimulace perineální a pupeční oblasti a třením srsti dozadu může také podpořit dýchání.

Důkladné tření by mělo pokračovat spolu s doplňováním kyslíku (kyslíková maska) a jemným stlačením (kompresí) hrudníku. Ventilační podpora by měla zahrnovat konstantní průtok kyslíku pomocí obličejové masky. Je-li to po 1 minutě neúčinné, doporučuje se pozitivní tlak s těsně přiléhající maskou nebo intubaci.

Štěně by mělo být intubováno za pomocí laryngoskopu (v závislosti na velikosti / plemeni):

- flexibilním IV katétrem (12 - 18G)
- endotracheální trubicí (2,0-3,0 OD)

Při intubaci je nutné pečlivé zacházení, aby nedošlo k traumatizaci jemných novorozeneckých tkání.

Na stimulaci dýchání můžeme použít akupunkturní bod JenChung GV26. 25 G jehlu (barva oranžová, velikost 0,50 mm) zasuneme do nosní škáry (nasal philtrum) štěněte, dokud se nedotkne kosti a poté ji zkroutime (obrázek 6). 

Otáčení a kývání novorozenců pro usnadnění resuscitace nebo čištění tekutin z dýchacích cest se nedoporučuje a zvyšuje pravděpodobnost poranění (mozkové krvácení z otřesu mozku). Je nepravděpodobné, že by užívání doxapramu jako respiračního stimulantu zlepšilo hypoxemii (nedostatek kyslíku v krvi) spojenou s hypoventilací (mělké, nedostatečné dýchání) a nedoporučuje se. Doxapram zvyšuje spotřebu kyslíku v mozku a pokud se aplikuje, měl by být používán pouze s doplňkem kyslíku.

  • SRDEČNÍ FREKVENCE

Neonatální srdeční frekvence by měla být přibližně 220 tepů za minutu a lze ji spočítat hmatem prekordiálního pulsu. Bradykardie (zpomalení srdeční frekvence pod 220 úderů za minutu) obvykle indikuje hypoxémii a měla by být léčena stimulací ventilace, doplňkovým kyslíkem, zahříváním štěněte a mechanickou stimulací (přímá transtorakální srdeční komprese). 

Těžká bradykardie nebo asystolie (vymiznutí srdeční frekvence) může být léčena epinefrinem (0.1 µg/kg) zředěným s krystaloidní tekutinou (0,5 ml) a může být podány 

- intravenózně pupečníkovou žílou (identifikovanou jako tenkostěnná céva v pupečníku, pupeční tepny mají silnější stěny)
- intraosseálne (proximální humerus, proximální femur nebo proximomediální tibie). 

Atropin se při neonatální resuscitaci nedoporučuje. Mechanismus bradykardie je spíše hypoxemicky-indukovaná deprese myokardu než parasympaticky-zprostředkovaná, a tak anticholinergně-indukovaná tachykardie (zrychlení srdeční frekvence) může ve skutečnosti zvýšit (exacerbovat) deficit kyslíku v myokardu.

  • TERMOREGULACE

Podchlazený novorozenec nemusí reagovat na resuscitaci a musí se pomalu ohřát (30 minut), aby se zabránilo periferní vazodilataci (rozšíření cév) a dehydrataci (nedostatek vody v těle). Tělesná teplota rychle klesá, když je novorozenec vlhký, proto třeba štěně důkladně osušit. Udržení novorozence v teple je důležité během resuscitace a v bezprostředním poporodním období. Během resuscitace může umístění trupu podchlazeného novorozence do teplé vodní lázně (35 - 37,2 °C) zlepšit odezvu na resuscitaci. Resuscitace pod tepelnou lampou nebo v zařízení Bair Hugger systému pro udržování normotermie (normální tělesné teploty) může být nápomocná.

Jakmile novorozenec dýchá, pohybuje se a vokalizuje, měl by být umístěny do zahřátého inkubátoru nebo teplého boxu (ideální je polystyrénový box s ventilačními otvory s výhřevnou podložkou nebo pod infralampou pro ohřev štěňat), dokud nebudou ponechány s matkou. Při umělém teple je důležité dát pozor na teplotu, aby nedošlo k popálení nebo přehřátí štěňat. Štěňátkům chybí termoregulační mechanismy do 4 týdnů věku, proto musí být teplota prostředí nejméně 29 - 32 °C, aby usnadnila udržování tělesné teploty štěňat.

  • ENERGIE

Novorozenci postrádají zásoby glukózy a mají minimální kapacitu pro glukoneogenezi. Poskytování energie během nebo těsně po prodlouženém úsilí o resuscitaci je kritické. 

Klinická hypoglykémie (snížená koncentrace glukózy v krvi pod 30 - 40 mg/dl) může být léčena roztokem dextrózy intravenózně nebo intraosseózně v dávce 

→ 0,5 - 1 g/kg (0,0005-0.001 g/g tělesné hmotnosti) s použitím 5 % - 10 % roztoku dextrózy

→ 2 - 4 ml/kg (0,002-0,004 ml/g tělesné hmotnosti) 10 % roztoku dextrózy. 

Jednorázové podání parenterální glukózy je adekvátní, pokud může být hypoglykemické štěně krmeno mlékem od matky nebo umělým mlékem. Je-li novorozenec příliš slabý na to, aby přijímal mléko od matky nebo umělé mléko, 0,05-1 ml zahřáté 5 % dextrózy lze podávat perorálně žaludeční sondou každých 15 - 30 minut, dokud novorozenec není schopen sát. Pokud je možné získat kolostrum od feny, může být podáno stejným způsobem. Roztok s dextrózou (50 %) by měl být aplikován na sliznice pouze z důvodu potenciálu pro flebitídu (zánět žil), když nemůže být podán intravaskulárně. Avšak, cirkulace musí být přiměřená absorpci ze sliznice. Novorozenci, kterým se podává dextróza, by měli být sledováni z hlediska hyperglykémie (zvýšená koncentrace glukózy v krvi) z důvodu nezralých metabolických regulačních mechanismů.

Novorozenci porodení císařským řezem by měli být ponecháni s fenou pouze poté, co se plně zotaví z anestezie a projeví dobré mateřské chování; jinak by mělo být kojení sledováne a povolováne každé 2 hodiny. Krmení z láhve by mělo být zpožděno, dokým novorodenec nebude euthermický (mít adekvátní teplotu těla).  

1. Kdy zastavit resuscitaci

Resuscitace může být zastavena, pokud po 15 - 20 minutách úsilí nedochází k žádné odezve (pokračující agonistická respirace, bradykardie) nebo když byla zjištěna závažná vrozená vada (rozštěp patra, hlasitý šelest, gastroschíza, velká omfalokéla nebo velká fontanela).

2. Kontrola štěňat

Po resuscitaci nebo během prvních 24 hodin od porodu je třeba provést kompletní fyzikální vyšetření. Nepřítomnost rozštěpu patra, normální pupečník a funkční uretrální a anální otvory měli by být stanovené. Fontanela (mezera mezi lebečními kostmi novorozenců), pokud je přítomna, by měla být malá. Ústní dutina, srst, končetiny, pupek a urogenitální struktury by měly být vizuálně zkontrolováne. Měly by být přítomné růžové a vlhké sliznice, sací reflex a čistá srst. Normální pupečník je suchý bez obklopujícího erytému (červené zbarvení kůže způsobené rozšířením krevních cév a zvýšeným prokrvením). Hrudník by měl být auskultovaný, zvuky vezikulárního dechu a nepřítomnost šelestu jsou normální. Břicho by mělo být poddajné a nebolestivé. Normální novorozenec se bude při vyšetrovaní kroutit a vokalizovat, při sání a spaní je tiše. Novorozenci jsou vysoce citliví na environmentální stres, infekci a podvýživu (malnutrici). Novoroznec by měl být sledován na životaschopnost a přírůstek hmotnosti.


HMOTNOST

Fena by měla mít po porodu maximální přírůstek hmotnosti 5 - 10 % z hmotnosti prěd graviditou. Přírůstek hmotnosti feny je způsobený zvětšenou dělohou a mléčnou žlázou produkující mateřské mléko a zvýšeným množstvím krve a tělesného tuku feny.

Porodní hmotnost štěňat představuje v průměru 1 - 3 % z tělesné hmotnosti matky. 10-kilová fenka bude mít štěňata s hmotností okolo 100 - 300 g. Čím vyšší je tělesná hmotnost feny, tím větší je hmotnost jejího vrhu. Čím více štěňat je v jednom vrhu, tím nižší je porodní hmotnost štěňat. 


Poznámka ke kopírování:

Informace z této stránky je možné v neupravené podobě dále kopírovat a rozšiřovat nekomerčním způsobem s uvedením autora Michaela Martineková, chovatelská stanice Law of Attraction, s odkazem na web stránky a s poznámkou ke kopírování. 

Použitá literatura a vysvětlivky:

REECE, W.O.(2011). Fyziologie a funkční anatomie domácích zvířat. Grada Publishing 2011. ISBN 978-80-247-3282-4
TOMAN, M. a kol. Veterinární imunologie. Grada Publishing 2009. ISBN 978-80-247-2464-5
Skriptá z pôrodníctva, reprodukcie a reprodukčných porúch zo štúdia na Univerzite veterinárskeho lekárstva a farmácie (UVLF)
Neonatal period in the dog: immunological and nutritional determinants for survival
WikiSkripta
Veterinářství
MSD MANUAL Veterinary Manual
MERCK MANUAL Veterinary Manual
Veterinary focus journal